ࡱ> SURaTbjbjzz7dP\P\x>>, T0^^^^^999*,,,,,,$#jP]99999P^^UUU9^^*U9*UUK^ PE0CvCC(99U99999PPU9999999C999999999>R :Dodatek nr 3 do SIWZ. ZaBcznik nr & . do oferty. OZWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEANIENIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Dane dotyczce wykonawcy Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data .....................& & Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy Imi i nazwisko ................................................................................................. Stanowisko, dane kontaktowe ................................................................................................. Informacje dot. przedstawicielstwa ................................................................................................. Nale|y zaBczy odpowiednie upowa|nienie / peBnomocnictwo je|eli nie wynika ono z dokumentw rejestrowych. PeBnomocnictwo nale|y zBo|y w formie oryginaBu lub notarialnie po[wiadczonej kopii. Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia WypeBniaj jedynie wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia (konsorcja / spBki cywilne) Rola wykonawcy (lider, partner) ................................................................................................. Nazwy, adresy pozostaBych wykonawcw .............................................................................................. & & ................................................................................................................................. Sposb reprezentacji wykonawcw& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W przypadku wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia. O[wiadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie okoliczno[ci wymienionych w pkt. VI. 2 Specyfikacji istotnych warunkw zamwienia . Wykluczenie wykonawcy nastpuje je|eli nie upBynB okres okre[lony zgodnie z art. 24 ust. 7 ustawy Pzp. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Je|eli w stosunku do wykonawcy zachodz okoliczno[ci skutkujce wykluczeniem z udziaBu w postpowaniu mo|e zgodnie z art. 24 ust. 8 ustawy Pzp. przedstawi dowody na to, |e podjte przez niego [rodki s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci, w szczeglno[ci udowodni naprawienie szkody wyrzdzonej przestpstwem lub przestpstwem skarbowym, zado[uczynienie za doznan krzywd lub naprawienie szkody, wyczerpujce wyja[nienie stanu faktycznego oraz wspBprac z organami [cigania oraz podjcie konkretnych [rodkw technicznych, organizacyjnych i kadrowych, ktre s odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestpstwom lub przestpstwom skarbowym lub nieprawidBowemu postpowaniu Wykonawcy. Przedstawione przez Wykonawc dowody podlega bd ocenie Zamawiajcego pod wzgldem wagi i szczeglnych okoliczno[ci czynu wykonawcy. O[wiadczenie wykonawcy dot. speBnienia warunkw O[wiadczam, |e speBniam warunki / nie speBniam w,^`bdh0 2 6 f j l N D֭kkkV5>*B*CJOJQJ\^JaJph)h<h>B*CJOJQJ^JaJph)h<h>B*CJOJQJ^JaJph/h<h>5B*CJOJQJ\^JaJph)h<5B*CJOJQJ\^JaJph)h<5B*CJOJQJ\^JaJph&h<B*CJOJQJ\^JaJph,h<h<B*CJOJQJ\^JaJph#h<B*CJOJQJ^JaJph,bdfh2 4 6 h j n R T 8 : $d1$7$8$H$a$gd<d1$7$8$H$gd>$d1$7$8$H$a$gd<$$d1$7$8$H$a$gd< P R 6 8 R 68ZDF>@4 >$7d1$7$8$H$]7^a$gd>d1$7$8$H$gd>gdx1$7$8$H$`ggd>DF<@(,064v6:<Ű~lWAllŰ+h<B*CJOJQJ^JaJmH phsH )h<h<B*CJOJQJ^JaJph#h<B*CJOJQJ^JaJph/h<h>6B*CJOJQJ]^JaJph2h<h>5>*B*CJOJQJ\^JaJph)h<h>B*CJOJQJ^JaJph!h<h>B*OJQJ^Jph'h<h>6B*OJQJ]^Jph)h<h>B*CJOJQJ^JaJph>*,468:<$d1$7$8$H$a$gd>d1$7$8$H$gd>$7d1$7$8$H$]7^a$gd>d1$7$8$H$gd< d1$7$8$H$^ `gd>t 6'8'<'>'''''''(88?H@J@R@@BAABCEEEEFG HHҾҾ҂Ҿ҂ҾҾU2h<h>5>*B*CJOJQJ\^JaJph!h[h>B*OJQJ^Jph!h[6B*OJQJ]^Jph'h[h>6B*OJQJ]^Jph)h<h>B*CJOJQJ^JaJph/h<h>5B*CJOJQJ\^JaJph+t^`BD$d1$7$8$H$a$gd<d1$7$8$H$gd>$7d1$7$8$H$]7^a$gd>$d1$7$8$H$a$gd>&(rt :'<'>'''99:V:::$ TVd1$7$8$H$^`Va$gd>$7d1$7$8$H$]7^a$gd>$d1$7$8$H$a$gd>arunkw* udziaBu w postpowaniu wskazane przez zamawiajcego w specyfikacji istotnych warunkw zamawiajcego, dotyczce w szczeglno[ci: 1) kompetencji lub uprawnieD do prowadzenia okre[lonej dziaBalno[ci zawodowej, o ile wynika to z odrbnych przepisw 2) sytuacji ekonomicznej lub finansowej 3) zdolno[ci technicznej lub zawodowej ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Informacje na temat Podmiotw udostpniajcych zasoby Wykazujc speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu polegam na: zdolno[ciach technicznych lub zdolno[ciach zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej * innych podmiotw w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby na ktrych polega wykonawca oraz potwierdzi brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz speBnianie, w zakresie, w jakim powoBuje si na ich zasoby wykonawca, warunkw udziaBu w postpowaniu. Do oferty zaBczam zobowizanie ww. podmiotu / podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty na ktrych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia Wykonawca zobowizany bdzie przedstawi na wezwanie zamawiajcego dokumenty, o ktrych mowa w pkt. 7.2. ppkt. 1 - 9 w odniesieniu do podmiotw na zdolno[ciach lub sytuacji ktrych polega na zasadach okre[lonych w art. 22a ustawy Pzp ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) Informacje na temat podwykonawcw Informuj, |e: zamwienie wykonam sam, tj. bez udziaBu podwykonawcw zamwienie wykonam przy udziale nastpujcych podwykonawcw w podanym ni|ej zakresie* Poni|ej wykonawca okre[la cz[ci zamwienia ktre zamierza powierzy podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych podmiotach (dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, potwierdzi braku istnienia wobec podwykonawcw podstaw wykluczenia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty bdce podwykonawcami nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane powy|ej s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) * niepotrzebne skre[li ::::R;;;;<=>===== >">l>n>>>??$d1$7$8$H$a$gd>$d1$7$8$H$a$gd[d1$7$8$H$gd>?J@L@N@P@R@@XBZB\BBBBB>C@CBCEEFFH Hd1$7$8$H$gd>$d1$7$8$H$a$gd>$7d1$7$8$H$]7^a$gd>HIIIJ$KDKNN&P(PFPZP"R6RSSSSŰyŰaaO=O#h>B*CJOJQJ^JaJph#h[B*CJOJQJ^JaJph/h<h>5B*CJOJQJ\^JaJph1h<h>B*CJOJQJ^JaJmH phsH :h<h>5>*B*CJOJQJ\^JaJmH phsH )h<h>B*CJOJQJ^JaJph!h[h>B*OJQJ^Jph'h[h>6B*OJQJ]^Jph* *h[h>6B*OJQJ]^Jph HIIIJJ&KDKK\L^LN NjNlNNN$ & Fd1$7$8$H$^`a$gd<$d1$7$8$H$a$gd>$d1$7$8$H$a$gd[d1$7$8$H$gd>$ 7d1$7$8$H$]7^a$gd>NN(P*P,P,Q.Q0Q2QQRR R"RSSSSSSpT$d1$7$8$H$a$gd[$d1$7$8$H$a$gd>$7d1$7$8$H$]7^a$gd>d1$7$8$H$gd>SSTTTռ h<hc=CJOJQJ^JaJ1h<h>B*CJOJQJ^JaJmH phsH )h<h>B*CJOJQJ^JaJph)h<h[B*CJOJQJ^JaJphpTTTTTTTgd>d1$7$8$H$gd>$d1$7$8$H$a$gd>d1$7$8$H$gd>$d1$7$8$H$a$gd[50P/ =!"#$% Dp s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] xdDHST-0 >:? HNpTT+,./18@0(  B S  ?GJ_ b y}q{|~`lmuz24Ln q^wz1.*h~ N@ OJQJo(>c=[<xz@X x 8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ CalibriA$BCambria Math"q/KgBKgZ7Z7!0iiKQHP  $P>2!xx Monika TucholskaMonika Tucholska Oh+'0   @ L Xdlt|Monika Tucholska Normal.dotmMonika Tucholska2Microsoft Office Word@ԭ@LE@OeEZ ՜.+,0 hp|  7i  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry F.SEV1Table3SWordDocument7dSummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q